Η θεραπευτικά ανθιστάμενη κατάθλιψη αποτελεί ένα μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας. Υπολογίζεται ότι περίπου 20–40% των ασθενών με ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο (μονοπολικό ή διπολικό) δεν εμφανίζει ουσιαστική κλινική ανταπόκριση στην πρώτη τους αγωγή με αντικαταθλιπτικό, όταν ως ανταπόκριση (response) ορίζεται η κατά τουλάχιστον 50% ελάττωση στη βαρύτητα των συμπτωμάτων τους. Επιπλέον, περίπου οι μισοί από αυτούς που εμφανίζουν σημαντική υποχώρηση των συμπτωμάτων τους, έχουν υπολειμματικά συμπτώματα, τα οποία συνεχίζουν να επιδρούν αρνητικά στη λειτουργικότητά τους, αλλά και να αυξάνουν το ενδεχόμενο υποτροπής. Άρα, μόνο ένα 20–40% των ασθενών (36,8% στη μελέτη STAR*D)¹ που λαμβάνουν την πρώτη τους θεραπεία για ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο, εμφανίζει ύφεση (remission, κατά τουλάχιστον 70% ελάττωση των συμπτωμάτων ή βαθμολογία στην κλίμακα HAMD≤7 ή στην κλίμακα MADRS ≤10),² θεραπευτικό στόχο της αντικαταθλιπτικής αγωγής σήμερα. Ακόμη όμως και αν η ύφεση επιτευχθεί, συχνά υπάρχει μεγάλη ακόμη διαδρομή μέχρι την πλήρη ανάρρωση (recovery) και την επάνοδο του ασθενούς στο προνοσηρό επίπεδο επαγγελματικής και κοινωνικής λειτουργικότητας, αλλά και ανάγκη μακροχρόνιας αγωγής για την επίτευξη και διατήρηση των προηγουμένων.3 Η θεραπευτικά ανθιστάμενη κατάθλιψη
(TRD, Treatment Resistant Depression) χαρακτηρίζεται από περισσότερες συννοσήσεις (αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, καρδιακή ανεπάρκεια), διπλασιάζει τα ποσοστά νοσηλειών, επιμηκύνει κατά 36%
τη διάρκεια της νοσηλείας και επταπλασιάζει τα ποσοστά των αυτοκτονιών (έναντι εκείνων με θεραπευτικά ανταποκρινόμενη κατάθλιψη).⁴ Ακόμη, η TRD εμφανίζει αυξημένη θνησιμότητα έναντι της μη θεραπευτικά ανθιστάμενης αφού η συνολική της (all cause) θνησιμότητα είναι κατά 29–35% μεγαλύτερη⁵ και είναι παρόμοια με εκείνη μη καταθλιπτικών ατόμων κατά 13 έτη γηραιότερων.

Αν και αναγνωρίζεται ότι η TRD είναι συνήθης και αποτελεί ένα ουσιαστικό πρόβλημα στη θεραπευτική αντιμετώπιση της μείζονος κατάθλιψης (major depressive disorder, MDD), ακόμη και σήμερα δεν έχει επιτευχθεί ομοφωνία αναφορικά με τον ορισμό της. Ο πλέον χρηστικός, αλλά και αποδεκτός από την πλειονότητα των ειδικών ορισμός της TRD αναφέρει ότι θεραπευτική αντίσταση υφίσταται όταν η αγωγή με δύο τουλάχιστον διαφορετικά αντικαταθλιπτικά (από την ίδια ή διαφορετική κατηγορία), η οποία εφαρμόσθηκε σε επαρκή δοσολογία και για επαρκές διάστημα (ενώ υφίσταται επιβεβαιωμένη καλή προσκόλληση στην αγωγή), δεν επέφερε κλινικά σημαντικό αποτέλεσμα.⁶ Άλλοι όροι έχουν χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά, όπως για παράδειγμα, δύσκολη στην αντιμετώπιση κατάθλιψη (difficult to treat depression, για να αποφευχθεί ο θεραπευτικός νιχιλισμός που συχνά συνοδεύει την αντιμετώπιση αυτών των περιστατικών),⁷ ανθιστάμενη στα αντικαταθλιπτικά κατάθλιψη (drug resistant depression, για να προσδιορισθεί επακριβώς στο τι συνίσταται η αντίσταση, αλλά και για να τονισθεί η ανάγκη συνδυαστικών θεραπευτικών παρεμβάσεων, όπως ψυχοθεραπεία, ECT), μείζων κατάθλιψη ανθεκτική σε πολλαπλές θεραπευτικές παρεμβάσεις (Multiple Therapy Resistant MDD), ή κακοήθης κατάθλιψη (pernicious depression)⁸ κ.λπ.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της TRD αποτελεί μια πρόκληση για τον ειδικό. Αφού αποκλεισθεί το ενδεχόμενο της ψευδοαντίστασης (pseudo-resistance), η οποία απορρέει από κακή διάγνωση, ανεπάρκεια θεραπευτικού σχήματος, συννοσήσεις (π.χ. με αγχώδεις διαταραχές, διαταραχές πρόσληψης τροφής, διαταραχές προσωπικότητας, κατάχρηση/εξάρτηση ουσιών, PTSD), κακή συμμόρφωση με την αγωγή, διαλαθούσα οργανικότητα, χρόνιο στρεσογόνο παράγοντα, δοκιμάζονται τα ακόλουθα: βελτιστοποίηση του σχήματος (optimization), αναμονή για όψιμη εκδήλωση του θεραπευτικού αποτελέσματος (watchful waiting), χρήση ουσιών αποτελεσματικών για τον ασθενή στο παρελθόν (past response), αλλαγή του αντικαταθλιπτικού (drug switch), συνδυαστική αγωγή (combination treatment), προσθήκη ενισχυτικού παράγοντα (add on, augmentation treatment), ECT, TMS, διέγερση του πνευμονογαστρικού νεύρου, φωτοθεραπεία, ψυχοθεραπεία, νευροχειρουργική επέμβαση. Τα ανωτέρω θα σχολιασθούν εν εκτάσει στο παρόν συμπληρωματικό τεύχος της Ψυχιατρικής.⁹

Χαράλαμπος Τουλούμης
Ψυχίατρος, Συντονιστής Διευθυντής, Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής

Βιβλιογραφία
1. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Warden D, Ritz L et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry 2006, 163:28–40, doi: 10.1176/appi.ajp.163.1.28

2. Nierenberg AA, DeCecco LM. Definitions of antidepressant treatment response, remission, nonresponse, partial response, and other relevant outcomes: a focus on treatment resistant depression. J Clin Psychiatry 2001, 62(Suppl 16):5–9, PMID: 11480882

3. Lonnqvist J, Sihvo S, Syvälahti E, Sintonen H, Kiviruusu O, Pitkanen H. Moclobemide and fluoxetine in the prevention of relapse following acute treatment of depression. Acta Psychiatr Scand 1995, 91:189–194, doi: 10.1111/j.1600-0447.1995.tb09765.x

4. Amos TB, Tandon N, Lefebvre P, Pilon D, Kamstra RL, Pivneva I et al. Direct and Indirect Cost Burden and Change of Employment Status in Treatment-Resistant Depression: A Matched-Cohort Study Using a US Commercial Claims Database. J Clin Psychiatry 2018, 79:17m11725, doi: 10.4088/JCP.17m11725

5. Scherrer JF, Chrusciel T, Garfield LD, Freedland KE, Carney RM, Hauptman PJ et al. Treatment-resistant and insufficiently treated depression and all-cause mortality following myocardial infarction. Br J Psychiatry 2012, 200:137–142, doi: 10.1192/bjp.bp.111.096479.

6. European Medicines Agency. Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment of depression. European Medicines Agency, 2013. Available from: https://www.ema.europa.eu

7. Naguy A, Αlamiri Β, Dalal S. Treatment-Resistant Depression: A Plea to Mull Over! Asian J Psychiatry 2018, 36:69–70, doi: 10.1016/j.ajp.2018. 06.014

8. Möller H-J, Seemüller F, Schennach R, Gupta RK. Treatment-resistant Depression: A separate disorder – A new approach. In: Kasper S, Montgomery S (eds) Treatment-resistant Depression. Willey Blackwell, London, 2013, doi: 10.1002/9781118556719.ch2

9. Pandarakalam JP. Challenges of Treatment-resistant Depression. Psychiatr Danub 2018, 30:273–284, doi: 10.24869/psyd.2018.273

Πλήρες άρθρο σε pdf